3129
І нас вилікують. Що змінить медична реформа в Україні?
— Казна та Політика
В Україні стартувала реформа охорони здоров’я, яка вже через три роки докорінно змінить існуючу систему. В країні з’являться страхова медицина, електронний рейтинг лікарів і госпітальні округи.
Реформа МОЗ, яку українці чекають вже багато років, викликала неоднозначну реакцію. Боячись закриття лікарень, в деяких містах і селах відбулися попереджувальні акції. Так, в селі Шабо Одеської області місцеві жителі на початку березня перекрили дорогу між курортним селом Затока і Білгородом-Дністровським, протестуючи проти планів МОЗ перепрофілювати в їхньому селі травматологічне відділення районної лікарні на звичайну амбулаторію. Аналогічні протести організували в містечку Шаргороді Вінницької області та в селі Сокиряни Чернівецької області.
Хронічна неефективність
Українська охорона здоров’я десятиліттями живе в двох протилежних реальностях. Перша — показна. У ній лікарі бідні і нещасні. Друга — закулісна, в якій затребувані медики приїжджають на роботу на люксових авто, відпочивають на дорогих курортах, а у державних “безкоштовних” лікарнях рідко когось лікують безкоштовно. Олександр Квіташвілі, який очолював український МОЗ з грудня 2014 року по квітень 2016-го, тіньовий бюджет сфери охорони здоров’я оцінює в $8-10 млрд. на рік. Для порівняння: бюджетом-2017 на всю медицину передбачено в перерахунку на долари всього $3,3 млрд.
Два роки тому той же Квіташвілі підготував сім законопроектів, покликаних докорінно змінити ситуацію на ринку медичних послуг. Але його ініціативи парламентарії не підтримали. Голова профільного комітету Верховної Ради Ольга Богомолець обмінялася з Квіташвілі звинуваченнями в бажанні зруйнувати систему вітчизняної медицини, на чому все і закінчилося.
Нинішній в. о. міністра охорони здоров’я Уляна Супрун помилок свого попередника вирішила не повторювати. Перебудовувати медицину вона почала не з лобіювання законів, а знизу, поступово змінюючи ситуацію різними постановами МОЗ та Кабміну. При цьому Супрун використовує потужну відцентрову силу: децентралізацію, розпочату в Україні в 2014 році. Заступник Супрун Павло Ковтонюк зізнається, що без децентралізації реформа української охорони здоров’я нежиттєздатна.
“Вітчизняна медицина більше дбала про себе, ніж про пацієнта, — розповідає Уляна Супрун. — Зараз ми фінансуємо не пацієнтів, а медустанови: оплачуємо інфраструктуру, зарплати співробітників, але на конкретну людину, яка потребує допомоги, грошей практично не залишається. Те саме стосується і уваги до пацієнтів. Люди годинами сидять в поліклініках у чергах замість того, щоб записатися на прийом, як це відбувається, наприклад, в перукарнях. Цю порочну практику давно пора міняти”. За її словами, потребу змін підтверджують і самі пацієнти. В ході опитування, проведеного в жовтні 2016 року соціологічною групою “Рейтинг”, лише 24% українців визнали якість медичних послуг задовільною.
Про те, що в системі охорони здоров’я давно щось не так, свідчать і численні антирекорди. Наприклад, у рейтингу країн за індикаторами сталого розвитку, пов’язаних з медициною, життям і здоров’ям, який щорічно складає впливовий британський медичний журнал The Lancet, Україна займає 118-те місце, розташувавшись у списку між Сирією і Росією. А в торішньому рейтингу американської неурядової організації Social Progress Imperative за показниками здоров’я і довголіття наша країна посіла 127-у позицію з 133. Крім того, Україна займає перше місце в Європі по поширенню СНІДу та смертності від серцево-судинних захворювань, а також друге по поширенню туберкульозу.
Показово і те, що Україні належить четвертий рядок у світі за кількістю лікарняних ліжок на душу населення — 879 на 100 тис. населення. В країнах ЄС цей показник у півтора рази нижче. У нашій країні 300 тис. лікарняних ліжок і 2,4 тис. лікарень, а по тривалості госпіталізації — 11,8 днів — Україна посідає друге місці в Європі. У країнах ЄС пацієнти лежать у лікарнях на три дні менше. Висновок про неефективність системи напрошується сам собою.
Хто кому доктор
Створювати нову медичну систему МОЗ вирішив за британською моделлю. Її головна особливість в тому, що гроші державної медичної субвенції йдуть не на покриття витрат медзакладів, а в державну страхову компанію, яка згодом оплачує лікування конкретного пацієнта. При таких умовах у виграші залишаються ті лікарні, у яких більше пацієнтів, а ті, у яких менше, поступово перетворюються на аутсайдерів і зовсім зникають з ринку. Відмінна риса моделі також у тому, що страховій компанії все одно, кому платити за лікування: комунальній лікарні, державному медичному центру або приватній клініці.
У новій системі координат комфортне життя медиків, яким держава за будь-яких розкладів платить зарплату і покриває комунальні витрати медустанов, де вони працюють, закінчиться. За пацієнта доведеться боротися — як самим лікарям, так і лікарням. Люди в підсумку отримають більш якісні послуги, лікарі — більше грошей, медичні центри — розвиток, що стимулює конкуренцію, держава — податки.
Перший стовп реформи — запровадження системи державного медичного страхування. Страхувати повинні поголовно всіх громадян України, в тому числі неповнолітніх, під час першого звернення до лікаря. При цьому ніякого нового “медичного” податку вводити не будуть. На думку головного ідеолога медичної реформи Павла Ковтонюка, в тих країнах, де значна частина економіки перебуває в тіні, додатковий податок призводить не до збільшення надходжень в бюджет, а до ще більшого переходу підприємців у тінь. Тому вибрали варіант, при якому за все платить держава з коштів, зібраних як загальні податки громадян. Оскільки коштів самої медичної субвенції не так багато, гроші планують залучити за рахунок виходу з тіні “чорного” бюджету охорони здоров’я.
У країні створять трирівневу систему медицини. До первинного рівня віднесуть фельдшерсько-акушерські пункти, амбулаторії і поліклініки. До вторинного — всілякі лікарні, до третинного — національні спеціалізовані медичні центри, такі як Охматдит, Центр серця і т. д.
Після реформи в системі первинної медицини залишать сімейних лікарів, педіатрів і терапевтів. Їм Національна служба здоров’я буде платити певну суму за кожного пацієнта. У нинішньому році в середньому по 210 грн. (ставка варіюється в залежності від віку пацієнтів — лікування дітей і пенсіонерів коштує дорожче). Обіцяють, що якщо в наступному році на медицину виділять більше грошей, ставку збільшать.
Щоб зберегти якість послуги, практику сімейних лікарів МОЗ обмежив двома тисячами пацієнтів на рік. Таким чином, кожному сімейному лікарю, терапевту або педіатру при повному завантаженні заплатять по 35 тис. грн на місяць.
Друга особливість реформи — автономія всіх лікарень, поліклінік і навіть приватних лікарів, які вже з середини літа нинішнього року отримають можливість працювати самостійно. Гроші з бюджету їм будуть йти тільки за лікування пацієнтів. При цьому податки, ремонти, комунальні послуги та інше лікарі лікарні стануть оплачувати самі. Якщо пацієнтів буде багато, переконують у міністерстві, вистачить на все. А якщо мало, доведеться перепрофілювати медзаклад на більш затребуваний, змінити енерговитратне приміщення або закритися.
Втім, відмовляючись від фінансування ліжко-місць і квадратних метрів, на закритті медзакладів МОЗ не наполягає. “Ми не проти того, щоб місцева громада закривала дірки в бюджеті поліклініки, фельдшерсько-акушерського пункту лікарні або, якщо вважає, що вони потрібні, — зазначає Павло Ковтонюк. — Але держава платитиме їм тільки за пацієнта”.
Багато місцевих громад не проти цього. “Ми закінчуємо будівництво амбулаторії, яка буде нам обходитися приблизно в 3 млн грн на рік. Половину готові платити з власного бюджету”, — розповідає Михайло Цірик, голова Вільховецької об’єднаної територіальної громади Закарпатської області.
Медицина майбутнього
Робота вторинного і третинного рівнів медичної допомоги після реформи буде виглядати так. Припустімо, у 2020 році (до цього часу реформа має завершитися) ви вирішили вперше в житті звернутися до лікаря. Не поспішайте йти в поліклініку, можливо, її давно вже немає, адже багато з них є зразками неефективності, надаючи на величезній площі лише консультативні послуги. Багатьом лікарям буде вигідніше зняти невеликий кабінет, зареєструвавшись приватним підприємцем. Саме так сталося в Угорщині після аналогічної реформи. З іншого боку, в Сербії всі поліклініки встояли: у них призначили досвідчених менеджерів, які зуміли оптимально розпорядитися приміщеннями і можливостями. Ці менеджери дали лікарям таку зарплату, при якій їм виявилося невигідно працювати самостійно. Адже з 35 тис. грн на місяць, які може отримати сімейний лікар, який працює приватним чином, він повинен сплачувати податки, оренду свого кабінету, комунальні послуги, зарплату медсестри (якщо вона йому знадобиться), прибиральниці, покрити транспортні витрати, коли потрібно відвідати хворого вдома і т. д.
Отже, ви шукаєте вже не поліклініку, а сімейного лікаря. Ви помиляєтеся, якщо думаєте, що можете потрапити до невропатолога, просто записавшись до нього на прийом. Якщо хочете, щоб ваше лікування у нього оплатила Національна служба здоров’я, знадобиться відповідне направлення від сімейного лікаря. У новій системі координат сімейний лікар перетворюється на своєрідну точку доступу до послуг вторинної і третинної (спеціалізованої) медицини.
Знайти його допоможе електронна система E-Health, яка акумулює дані про всіх медиків України, включаючи їхню освіту, досвід, середню тривалість консультацій, частоту “уходів” від них пацієнтів і т. д. Прописка при виборі лікаря не має значення — важлива тільки наявність українського громадянства. Отже, ви дивитеся рейтинг, вибираєте, телефонуйте і домовляєтеся про зручний для вас час візиту. Живі черги в поліклініках забуті як страшний сон.
Безпосередньо перед консультацією пацієнт підписує декларацію про вибір лікаря — своєрідний договір як з самим лікарем, так і з Національною службою охорони здоров’я. З моменту підписання декларації Служба буде перераховувати вашому лікарю кошти за ваше лікування — в цьому році в середньому по 17,5 грн на місяць. Вони будуть нараховуватися незалежно від того, скільки разів на рік ви відвідаєте лікаря. Якщо послуги одного сімейного лікаря вам не сподобаються, з початку наступного місяця можна перейти до іншого.
Отримавши направлення, людина сама може вибрати фахівця “вторинки” у будь-якій поліклініці чи лікарні, навіть у приватній. Страховка передбачає гарантований пакет медичної допомоги, в який входять консультації вузьких фахівців. За кожен прийом вони будуть отримувати плату від держави. Яку саме, поки не вирішено. Ну а якщо знадобиться операція?
“В ідеальному випадку всі витрати покриє Національна служба здоров’я, — прогнозує Павло Ковтонюк. — Але може бути і такий варіант: з 15 тис. грн, в які по прайсу буде оцінюватися нескладна операція, служба здоров’я заплатить лише 10 тис. грн. Решту 5 тис. грн покриє якась спеціалізована програма, приватна страхова компанія і т. д. Не виключено також, що якісь гроші пацієнту доведеться заплатити самому, але вже не в кишеню лікарю, а в касу лікарні. У будь-якому разі сума буде меншою, ніж пацієнт де-факто повинен платити зараз”.
Госпітальні округи і лікарні-привиди
Якщо у великих містах про брак пацієнтів можна не турбуватися, то в маленьких містечках, селищах і селах ситуація може бути катастрофічною. Багатьом медустановам не буде звідки брати пацієнтів, щоб залишатися на плаву.
За словами Ковтонюка, в українських селах часто можна знайти лікарні на 10 ліжок, в яких лікар буває раз на тиждень. При цьому за документами там “працюють” сторожи, п’ять медсестер, та ще й водій неіснуючої машини. Утримувати такі лікарні неефективно. Крім того, на професіоналізм лікарів в них пацієнти розраховують рідко. Саме тому в серйозних випадках вони прагнуть потрапити в міські або обласні клініки, уникаючи лікарень-примар.
Щоб не допустити масового закриття таких медзакладів, МОЗ запропонував або дофінансовувати їх громадам, або об’єднати медичну інфраструктуру тих чи інших регіонів в госпітальні округи.
“Приміром, у селі Станишівка, буквально на окружній Житомира, є райлікарня Житомирського району, в яку мало хто звертається, — наводить приклад Павло Ковтонюк. — Адже у двох кроках — міські і обласні лікарні Житомира, в яких якість медичних послуг набагато вища. Лікарня з’явилася в Станишівці тому, що в радянський час кожен район повинен був мати власний медзаклад. Потрібна зараз лікарня в Станишівці? Мабуть, ні. Набагато краще, якщо б там розмістили одне з відділень Житомирської міської лікарні. Власне, це і належить вирішувати госпітальній раді Житомирського госпітального округу”.
Госпітальні ради — дорадчі органи, в які входять представники громад і власників медустанов. Їхнє завдання — розробити плани госпітальних округів для кожної області. По суті госпітальний округ є мережею медичних закладів, які під його парасолькою повинні працювати більш ефективно.
“По всій Україні є пологові будинки, в яких за рік приймають не більше 300-400 пологів, — продовжує Ковтонюк. — Це менше 1-2 пологів на день. Лікарі, які працюють в таких лікарнях, не отримують достатньої практики. Звертатися до них небезпечно для життя. Але якщо два таких пологових будинки об’єднати, кількість пологів перевищить 700-800 на рік, що відповідає європейській нормі. Лікарів при цьому можна перевести в одну будівлю, а в іншій влаштувати санаторій, поліклініку, хоспіс — те, чого потребують люди”.
Плани госпітальних округів подали вже 14 областей. У багатьох з них йде активна співпраця, спрямована на об’єднання лікарень, поліклінік, амбулаторій і фельдшерсько-акушерських пунктів в єдину мережу, обмежену межами області.
Бути реформі
Пам’ятаючи про провал реформ Квіташвілі, команда Уляни Супрун події не форсує. З Бюджетним комітетом і Комітетом з питань охорони здоров’я Верховної Ради переговори йдуть постійно. Щоб первинна медицина запустилася по новій моделі, парламент повинен прийняти мінімум три законопроекти: зміни до Бюджетного кодексу, до основ законодавства про охорону здоров’я та закону про бюджет. По деяких законопроектах консенсус досягнутий.
Однак у противників реформи серйозне лобі. “Ніхто не бачив ні економічного обґрунтування, ні розрахунків кадрового потенціалу, ні технічних ресурсів галузі, які повинні лягти в основу реформ, принаймні так прийнято в усіх цивілізованих державах, — зазначає Борис Тодуров, генеральний директор ДУ “Інститут серця МОЗ України”, у відкритому зверненні до Уляні Супрун на сторінках медичної газети “Ваше здоров’я”. — Я не кажу вже про широке обговорення проектів змін з медичною громадськістю, якій належить втілювати ці реформи, і з суспільством, яке оплачує їх своїми податками”.
А член правління Української асоціації сімейної медицини Костянтин Надутий і зовсім стверджує, що реформа суперечить 49-й статті Конституції, в якій сказано: “У державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно; існуюча мережа таких закладів не може бути скорочена”.
“Виходить, що людину, яка не підписала договір із якимось лікарем, хтось все одно зобов’язаний прийняти, інакше буде порушено Основний Закон країни, — пояснює Надутий свою позицію. — Крім Конституції, потрібно змінити кілька законів і підготувати масу нормативних документів. Перед запуском нової системи її потрібно випробувати на пілотних проектах. Цього ніяк не встигнути за рік-два. Та й лікарів сімейної медицини для створення конкурентного середовища на первинному рівні медичної допомоги потрібно 25-30 тисяч, а їх разом з терапевтами і педіатрами зараз всього близько 20 тисяч”.
Тим не менш, МОЗ відступати не збирається. Можливо, там роблять ставку на те, що, побачивши успіх перших кроків, парламент узаконить нові правила гри. Крім того, реформаторів відкрито підтримують прем’єр Володимир Гройсман та голова Верховної Ради Андрій Парубій. Так що українську охорону здоров’я, по всій видимості, почнуть лікувати. Але чи вдасться вилікувати хронічні хвороби, стане зрозуміло лише через кілька років.
Дмитро Синяк
За матеріалами: Фокус
Поділитися новиною
