Тарифы раздора, или Что будет с "прайсами" на украинскую медицину


Тарифы раздора, или Что будет с "прайсами" на украинскую медицину

Накануне в Фейсбуке появились списки цен на отдельные медицинские услуги, которые шокировали общественность. Редакция ЭП выяснила, какие заведения подготовили такие “прайсы” и как они касаются медицинской реформы.

“Геноцид украинского народа”, “уничтожение сельской медицины”, “нарушение семи статей Конституции”, “недофинансирование местных бюджетов” – это лишь часть обвинений, которые звучат в адрес Министерства здравоохранения в связи с медицинской реформой.

Парламент принял ее 19 октября и сейчас проект закона находится на подписи у президента. Однако в информационном пространстве скандалы не утихают до сих пор.

Последний не обошелся без участия председателя парламентского комитета по вопросам здравоохранения Ольги Богомолец, которая является ярой противницей реформы.

На прошлой неделе на своей странице в Фейсбуке она опубликовала прайсы на медицинские услуги с суммами, которые якобы нужно будет платить украинцам после медицинской реформы. Порядок цифр в обнародованных документах – от 1 тыс грн до 385 тыс грн за услугу.

“Предлагаю к ознакомлению все “прайсы”, рассчитанные тремя крупными медицинскими учреждениями для утверждения Минздравом. Теперь каждый может ознакомиться с суммами, которые ему потенциально придется подготовить, чтобы оплатить лечение в случае наличия какой-либо из указанных болезней”, – написала Богомолец.

Авторство тарифов и реквизиты писем депутат предусмотрительно зарисовала. Однако “инсайд” из соцсети вызвал большой резонанс и открыл новый фронт в войне между сторонниками и противниками реформы.

ЭП решила выяснить, действительно ли существуют такие документы, каким заведениям они принадлежат, какими будут реальные тарифы на отдельные услуги и когда украинцы начнут платитиь за медицинскую помощь.

Чьи тарифы

“Крупные медицинские учреждения» – это ведущие научные институты Национальной академии медицинских наук. Речь идет об Институте сердечно-сосудистой хирургии Амосова, Институте хирургии и трансплантологии Шалимова, Институте нейрохирургии Ромоданова и Институте кардиологии Стражеско.

Как известно, Академия медицинских наук – отдельный распорядитель бюджетных средств. Она неподконтрольна МЗ и получает бюджетное финансирование не через министерство или другой орган исполнительной власти, а напрямую из бюджета.

Упомянутые институты рассчитали тарифы на собственные медицинские услуги в рамках бюджетного эксперимента, который должен был стартовать в 2017 году.

В распоряжении ЭП также оказались копии “прайсов”, которые обнародовала Богомолец. Под ними стоят подписи главного врача института Амосова и директора института Стражеско.

Самые дорогие среди указанных в “прайсах” услуг – операция при аневризме без разрезов, эндопротезирование (385608 грн), аневризмектомия аорты в сочетании со пластикой или без пластики ее ветвей (205582 грн), диагностика и хирургическое лечение тромбоэмболии легочной артерии (198565 грн), операции на клапанах сердца (186748 грн), лечение нарушений ритма сердца (193179 грн).

По словам заместителя министра здравоохранения Павла Ковтонюка, речь идет о “тарифах, которые институты подавали министерству еще летом, но Минздрав их не согласовал”. О том, зачем их подавали в Минздрав и касаются ли они медицинской реформы, – далее.

Как это связано с реформой

С идеологической точки зрения упомянутый эксперимент и медицинская реформа, конечно, связаны между собой вещи – и первое, и второе касается здравоохранения. На самом деле это разные процессы.

Если идеологом реформы является Минздрав, то «эксперимент» – детище Минфина. ЭП ранее описывала природу последнего.

Эксперимент понадобился потому, что отношения Минфина и академии превратились в настоящую войну. С каждым годом ситуация только обостряется: Минфин пытается урезать финансирование, а академия настаивает на его сохранении и увеличении.

Академия хронически недофинансируется, а государство выделяет средства из бюджета, зная, что большинство ее научных институтов оказывают платные услуги “по-серому”, или “по-черному”.

“Мы не понимаем, что мы финансируем. Мы просто выделяем средства в академию, не обладая полной информацией о предоставляемых ее институтами услугах”, – признает в разговоре с ЭП заместитель министра финансов Сергей Марченко.

В рамках эксперимента государство должно было постепенно отойти от финансирования академии и начать закупать конкретные медицинские услуги у ведущих научных институтов.

Старт был запланирован на июль 2017 года, однако летом между Минздравом и Академией возник конфликт, который привел к срыву эксперимента. Затем его перенесли на осень, однако он снова не начался.

По словам Марченко, это произошло из-за задержек с согласованием методологии расчета тарифов и других сопутствующих документов – примерного договора и маршрута пациента.
По условиям бюджетного эксперимента МЗ должно было согласовать расценки институтов на услуги, но этого не произошло.

Впрочем, Минфин не оставляет планов таки запустить эксперимент. В 2017 году на соответствующие цели в бюджете было предусмотрено 200 млн грн, в 2018 году – уже 600 млн грн.

“Есть надежда, что пилот таки стартует и мы сможем закупать у институтов академии больше услуг. Именно поэтому мы увеличиваем финансирование. Мы не хотим, чтобы эти учреждения были недофинансированы. Институты предоставляют уникальные высокоспециализированные услуги. Мы это понимаем, но хотим перейти с ними на прозрачные и понятные бюджетные отношения”, – объясняет Марченко.

То есть главный вывод таков: в данном случае речь идет не о медицинской реформе.

А что с тарифами медреформы?

Итак, список расценок НАМНУ, который опубликовала Богомолец, появился в рамках бюджетного эксперимента, а не медицинской реформы.

Предпосылки для появления второго списка – другие. Медицинская реформа вводит принцип “деньги ходят за пациентом”, который кардинально меняет подходы к финансированию.

Сейчас учреждения здравоохранения являются бюджетными учреждениями. Они финансируются по определенным нормативам в зависимости от количества “кадров и коек”. Чем выше эти показатели, тем больше получает медицинское учреждение из госбюджета.

Реформа предлагает превратить медицинские учреждения в коммерческие предприятия.

“Они смогут оставаться в государственной или коммунальной собственности, но уже в статусе предприятий. Чтобы получить доход, им нужно будет его заработать”, – объясняет заместитель министра здравоохранения Павел Ковтонюк.

Основных источников дохода у них будет два: государство и пациент. Определенный “гарантированный пакет” медицинских услуг будет оплачивать государство. Например, медицинское учреждение предоставило конкретную услугу пациенту, а государство за нее заплатило. Услуги, которые не войдут в гарантированный пакет, будет оплачивать пациент.

Какие услуги будут бесплатными? Государство обещает покрывать восемь видов медицинских услуг.

Первый – экстренная медицинская помощь, оказываемая в случае внезапного ухудшения состояния пациента. Она предусматривает оперативную диагностику, неотложное лечение, транспортировку.

Второй – первичная медицинская помощь – предоставляется по месту жительства или пребывания пациента врачом общей практики – семейным врачом.

Она включает консультации, диагностику и лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений, патологических, физиологических (во время беременности) состояний, профилактику, выписку направлений.

Третий – вторичная медицинская помощь – требует специальных методов диагностики и лечения. Предоставляется врачами с соответствующей специализацией.

Четвертый – третичная медицинская помощь – высокоспециализированная (высокотехнологичная) медицинская помощь, оказываемая в случае сложного или тяжелого заболевания.

Пятый – паллиативная медицинская помощь – комплекс мероприятий, которые позволяют улучшить качество жизни пациентов с неизлечимыми заболеваниями, а также помощь членам их семей.

Паллиативное лечение включает в себя обезболивание, медико-психологическую реабилитацию, хирургию, медикаментозную терапию, уход за пациентом.

Шестой – медицинская реабилитация – комплекс мер по восстановлению нарушенных или утраченных функций организма.

Седьмой – медицинская помощь детям до 16 лет.

Восьмой – медицинская помощь в связи с беременностью и родами.

По поводу того, за что придется платить, конкретики пока мало. Минздрав обещает, что перечень услуг, которые будут платными и бесплатными, появится в 2019 году – накануне Нового года, когда медреформа охватит все звенья медицинской помощи.

Бюджетные риски

Заложенный в реформе подход к формированию тарифов на медуслуги содержит риски и неприятные последствия для государственного бюджета и пациентов.

Во-первых, депутаты изъяли из госбюджета все нормы о софинансировании. О чем идет речь?

Первая редакция законопроекта, который МЗ подавал в апреле 2017 года, предусматривала существование прослойки услуг, которые государство будет финансировать вместе с пациентом.

Как объясняла в парламенте заместитель председателя комитета по вопросам здравоохранения Ирина Сисоенко (“Самопомощь”), отказ от сооплаты предусматривает, что “весь перечень медицинских услуг, весь объем медицинской помощи должно полностью оплачивать государство”.

Впрочем, эффект может быть противоположным: при ограниченном бюджетном ресурсе больше услуг полностью будет оплачивать пациент.

Во-вторых, депутаты заложили возможности для самостоятельного расширения расходов.

Парламентарии узаконили, что на программу медицинских гарантий государство ежегодно должно тратить не менее 5% ВВП. Вместе с тем, в законе есть пункт, что “дополнительные государственные финансовые гарантии предоставления медицинских услуг и лекарственных средств могут устанавливаться законами Украины”.

В-третьих, бюджетный эксперимент и медицинская реформа приведет к появлению двух списков тарифов.

Закон, регулирующий эксперимент, и закон о реформе – это разные акты. В случае запуска реформы и эксперимента их унификация или параллельная реализация с большой вероятностью потребует новых законодательных решений.

“Высокоспециализированные услуги институтов могут быть частью гарантированного пакета. Частью, кстати, дорогой ввиду ее уникальности и высокотехнологичности”, – объясняет Марченко.
По его мнению, эксперимент с институтами НАМНУ и медицинская реформа могут существовать параллельно.

ЭП обратилась к заместителю министра здравоохранения Павлу Ковтонюку с просьбой разъяснить ситуацию с тарифами и рассказать о планах Минздрава относительно медицинской реформы и бюджетного эксперимента.

- Кто автор тарифов на медицинские услуги, которые были опубликованы в интернете?

- У нас пилотный проект с четырьмя институтами Национальной академии медицинских наук – Институтом сердечно-сосудистой хирургии Амосова, Институтом хирургии и трансплантологии Шалимова, Институтом нейрохирургии Ромоданова и Институтом кардиологии Стражеско. В этом году в госбюджете на эксперимент предусмотрено 200 млн грн, в следующем – 600 млн грн.

Пилот предусматривает изменение подходов к финансированию этих институтов из государственного бюджета. Государство будет не просто выделять им средства на содержание, а закупать у них конкретные услуги. В ходе пилота институты должны были подать нам расчеты своих тарифов, а мы, министерство, должны были их утвердить.

Первую версию институты подали летом, но мы ее не согласовали. Именно эти тарифы и попали в публичную плоскость. Вторую версию, доработанную, мы согласовали и подписали. Сейчас эти тарифы, подписанные МЗ, находятся на визировании в Минюсте.

- Бюджеты, которые вы назвали, весьма ограничены. А если институты предоставят больше услуг?

- Государство в лице НАМНУ (Минфин будет выделять средства академии, академия будет оплачивать услуги институтов. – ЭП) будет закупать услуги по договору. Больше, чем написано в договоре, НАМНУ не заплатит, а институт не предоставит.

- То есть будет два перечня услуг и тарифов: институтов НАМНУ и остальных медицинских учреждений в рамках медицинской реформы?

- Институты финансируются из бюджета НАМНУ. Минздрав не финансирует академию. В данном случае мы согласовываем их расчеты, а также некоторые документы – перечень услуг, примерный договор, методика расчета. И все.

Опубликованные тарифы – это тарифы, по которым будут оплачиваться услуги. В этом списке ничего нет, за что придется платить населению.

- А как насчет перечня услуг, которые войдут в гарантированный пакет в рамках медицинской реформы?

- В рамках медреформы тарифы будут готовиться отдельно для каждого этапа. Больших этапов будет два. Первый – 2018 год. Мы уже разработали для него тариф и рассчитали на его основе проект бюджета на следующий год.

Тариф на предоставление первичной медицинской помощи очень простой. Он состоит из двух частей: ставки на оплату медицинской услуги и ставки на оплату диагностических услуг. Ставка на человека в год в 2018 году будет 370 грн.

Второй этап – расчет тарифов на стационарные услуги. Мы это сделаем до 2020 года. Сейчас мы находимся на этапе утверждения методики их расчета. Она разослана министерствам на согласование.

Тарифы – это не тарифы медицинских учреждений по принципу “сколько у меня стоит, такой и тариф”. Мы сделаем выборку по данным самых эффективных больниц, рассчитаем и попробуем поработать по этим расценкам.

- Речь о том, чтобы отработать их сначала в некоторых пилотных регионах. В каком формате?

- Например, в пределах отдельных областей или отдельных госпитальных округов перейти на финансирование по упрощенному тарифу. Упрощенный тариф – это когда тариф установлен не на каждую услугу, а на группу услуг или на услуги отдельного отделения больницы в привязке к количеству пациентов, прошедших лечение.

Это позволит увидеть, как будет работать принцип “деньги ходят за пациентом”. Второй вариант пилота – взять отдельную услугу, тарифицировать ее и оплачивать. Мы все же склоняемся к первому.

- В каких областях может стартовать эксперимент?

- Мы возьмем две наиболее подготовленные области, которые уже участвовали в проектах Всемирного банка, USAID. В рамках этих проектов в электронном виде уже были собраны данные о медицинских услугах.

- Какие это области?

- Полтавская, Львовская, частично Одесская и Днепропетровская. Полтавщина наиболее подготовлена. Мы уже провели с ними переговоры. Самое главное, чтобы каждый бухгалтер, каждый медработник перестроился на новые правила. Они привыкли к совсем другим реалиям.

Кроме того, это позволит увидеть, какие заведения окажутся под угрозой при переходе на финансирование услуг. Я о финансовых рисках маломощных учреждений. Если больница не сможет предоставить достаточное количество медицинских услуг, чтобы перекрыть свои расходы, она будет иметь кассовые разрывы и убытки.

- Один из рисков медреформы – потенциальная необходимость платить дважды. Этого можно избежать?

- Этот риск есть и я его считаю самым большим. Как было в странах Центральной Европы? Поляки, болгары, венгры это преодолели, хотя не полностью. Например, в Венгрии до сих пор есть благодарности, но они “в законе”. То есть врача можно отблагодарить, но стоимость подарка не может превышать, например, 5 евро.

Зато неформальные платежи как способ финансирования отрасли исчезли. Почему? Из-за введения нормальных конкурентных тарифов и санкций за любые неформальные платежи пациентов. Важно, чтобы у нас это также сработало.

Кыргызстан, например, на определенном этапе захотел расширить пакет гарантированных услуг и установил слишком низкие тарифы. Тарифы стали выше, но недостаточно высокими. Это только усугубило ситуацию. Доходы больниц увеличились, но вместе с этим врачи повысили свои неформальные ставки.

Я больше боюсь этого сценария: когда мы будем бояться людям в чем-то отказать и начнем недоплачивать больницам. Тогда неформальные платежи не исчезнут.

Собственно, почему мы хотим как можно быстрее подготовить гарантированный пакет и вынести его на публичное обсуждение? Для того, чтобы подготовить людей к мысли, что будут услуги, которые государство не покроет.

- Какие же?

- Пока могу сказать по группам. Это дерматология, стоматология, пластическая хирургия, за исключением случаев при ожогах, услуги без направления. Все услуги без направления будут платными. Так же, как лекарства вне протоколов. Если врач выписал пациенту десять медикаментов и из них протоколам соответствуют два, то государство оплатит два.

- Как повлияет на формирование гарантированного пакета отмена нормы о софинансировании?

- Отмена сделает пакет менее гибким. Нам придется вести себя жестче. Если нет сооплаты, то либо государство должно оплатить 100%, либо пациент должен оплатить 100%.

Сооплата позволила бы нам сказать, что мы платим 50 на 50 или 70 на 30. Теперь нам чаще нужно будет говорить пациенту, что он должен оплатить услугу полностью. Здесь мы сталкиваемся с искушением, о котором я уже говорил: расширить пакет услуг за государственные средства.

Это может привести либо к заниженным тарифам, либо к очередям. Тариф высокий, спрос на услугу высокий, ресурс бюджетных средств ограничен. Например, государство может себе позволить купить в больнице лишь сто медицинских процедур. И все. Больница их растягивает в год. Надо ждать.

- Какие услуги должны были попасть под сооплату?

- В первую очередь, речь шла о диагностических, в том числе УЗИ и МРТ. В Польше, где такой же подход к формированию гарантированного пакета, который одобрили мы, для того, чтобы пройти диагностику у кардиолога или офтальмолога, нужно долго ждать.

Сооплата позволила бы увеличить “пропускную способность” больниц, уменьшить очереди и не допустить оттока пациентов в частный сектор.

Галина Калачова

  • i

    Если Вы заметили ошибку, выделите необходимый текст и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам об этом.

Также по этой теме: Казна и Политика
Смотри также
В Контексте Finance.ua